Острая почечная недостаточность: неотложная помощь, классификация
Острая почечная недостаточность (ОПН) – неотложное состояние, которое может быть вызвано множеством причин и характеризуется критическим нарушением функционирования почек с возможностью их восстановления.
Патология может развиваться молниеносно, поэтому неотложная помощь при острой почечной недостаточности должна быть оказана незамедлительно. Назначается лечение с учётом причин, вызвавших заболевание и симптомов.
Классификация
Различают 3 формы течения острой недостаточности почек:
- Преренальная (вторичная) – обусловлена нарушениями в других органах и системах.
- Ренальная (паренхиматозная) – развивается на фоне повреждений почечной ткани.
- Постренальная (обтурационная) – возникает вследствие закупорки или сдавливания мочевыводящих протоков.
Причины
Привести к развитию острой почечной дисфункции могут различные патологические процессы в организме человека. Выделяют 3 основные группы факторов, которые вызывают определённую форму ОПН:
- Среди причин преренальной стадии отмечают:
- Снижение сократительной функции сердечной мышцы.
Может быть обусловлено тяжёлыми нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком.
- Острая недостаточность сосудистой системы.
Возникает вследствие различных видов шока – гемотрансфузионного (после переливания крови), септического (на фоне инфекции), травматического, анафилактического (аллергического).
- Резкое уменьшение в кровеносном русле объёма крови.
Может наблюдаться при обезвоживании, массивных ожогах, перитоните (воспалении брюшины), преэклампсии.
Эти гемодинамические расстройства и гиповолемия способствуют сужению сосудов почек, снижению кровотока в почечной ткани и его перераспределению по альтернативным путям. При дальнейшем нарушении кровообращения в почках, острая почечная недостаточность преренальной формы может прогрессировать в ренальную.
- Почечная форма ОПН нередко вызвана острым некрозом канальцев почек под действием следующих веществ:
- Токсических – это этиленгликоль, соединения тяжёлых металлов, яды, разрушающие кровяные клетки.
- Лекарственных – аминогликозиды, полимиксины, цефалоспориновые антибиотики, Парацетамол, вещества для рентгенодиагностики.
Нечастыми причинами ренальной формы могут быть отмирание почечной ткани, мочекислая блокада канальцев почек, нефрит тубулоинтерстициальный, острый гломерулонефрит.
- Постренальная форма вызвана двусторонней закупоркой или сдавливанием мочеточников камнями, опухолью. В этом случае назначается экстренное хирургическое лечение.
Разделение по стадиям
Острая почечная недостаточность имеет 4 фазы течения:
Для неё характерно первичное проявление фонового заболевания, септическое состояние, почечная колика. В эту фазу происходит спадение сосудов, нарушение кровоснабжения почек. Чтобы предотвратить прогрессирование процесса, очень важно начать терапию в этот период.
Данная стадия ОПН характеризуется снижением объёма мочи (олигурией) или полным её отсутствием (анурией). В анализе мочи определяются форменные элементы крови (эритроциты), белки, цилиндры. Резко снижена концентрационная способность почек. Увеличено выделение натрия с мочой. Артериальное давление чаще в нормальных значениях.
В анализе на биохимию наблюдается увеличение мочевины и креатинина, фосфатов, гиперкалиемия. В тяжелых случаях развивается метаболический декомпенсированный ацидоз, для которого характерно шумное дыхание. Ярко выражены симптомы общей интоксикации: слабость, вялость, заторможенность, сонливость.
При септическом процессе отмечается лихорадка, озноб. Появляется диспепсический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, диареей, и геморрагический (кожные и желудочно-кишечные проявления). При этом в общем анализе крови определяется анемия, выраженный лейкоцитоз, снижение уровня тромбоцитов.
В дальнейшем развивается гипергидратация, которая может привести к отёку головного мозга, лёгких, перикардиту.
- Полиурическая (восстановительная) фаза.
Продолжается в среднем 7–10 дней. Для неё характерно быстрое увеличение образования мочи и её выделения. Иногда полиурия может быть сильно выражена и достигать 4 литров в сутки. На этом фоне развивается обезвоживание, в крови снижается натрий и калий.
Характеризуется устранением причин ОПН, полным восстановлением движения крови по сосудам и функционирования почек. В эту фазу назначается санаторно-курортное лечение.
Диагностика
Острая почечная недостаточность должна быть диагностирована как можно раньше. Диагностика основывается на следующих данных:
- Тщательный сбор сведений о заболевании.
- Осмотр и пальпаторное обследование больного.
- Развёрнутый и биохимический анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Обнаружение С-реактивного белка.
- Изучение кислотности крови и уровня электролитов.
- Определение диуреза.
- Мониторинг артериального давления.
- Электрокардиограмма.
- УЗИ почек и других органов по показаниям.
- Рентгенографическое исследование лёгких при подозрении на отёк.
- Компьютерная и магниторезонансная томография внутренних органов по показаниям.
- Консультации узких специалистов.
Неотложная помощь и интенсивная терапия при ОПН
Лечение ОПН должна быть начата как можно раньше. Неотложная помощь оказывается в специализированном отделении, врачами-реаниматологами. Выбор тактики лечения зависит от причины развития, формы и фазы патологического процесса.
Больного в обязательном порядке госпитализируют в отделение стационара.
Назначается диета и строгий постельный режим, контроль диуреза, артериального давления, мониторинг частоты дыхания, сердечных сокращений, пульса, сатурации, температуры тела.
Неотложная помощь в начальной стадии ОПН направлена на устранения причинного фактора и заключается в проведении следующего лечения:
- Назначается инфузионная терапия с целью восполнения объёма циркулирующей крови, коррекции обменных нарушений, выведения из шокового состояния. Используются глюкозо-солевые растворы, Реополиглюкин, свежезамороженная плазма необходимой группы, Гемодез, Альбумин. Назначается лечение глюкокортикостероидными гормонами – Преднизолоном, Метилпреднизолоном.
- Промывание желудка и кишечника.
- Удаление токсических веществ из кровяного русла. Проводится плазмаферез, заменное переливание крови, гемосорбция.
- При септическом процессе показано назначение антибактериального лечения в комбинации двух антибиотиков. Препаратами выбора являются лекарства из группы карбопенемов (Тиенам, Меронем), Ванкомицин.
- При обтурационной форме проводится хирургическое вмешательство, направленное на восстановление движения мочи. Может быть проведена катетеризация мочеточников, в тяжёлых случаях по жизненным показаниям – дренирование почки или удаление её капсулы.
Если начальная стадия ОПН перешла в олигурическую, к лечению добавляется следующее:
- Внутривенное введение Фуросемида с Допамином, Маннитолом для увеличения диуреза. Терапия проводится на фоне безбелковой диеты, под строгим контролем за выпитой и выделенной жидкостью, мониторингом центрального венозного давления. Необходимо следить за массой тела и контролировать уровень мочевины и электролитов.
- Перитонеальный диализ или гемодиализ. Назначаются при неэффективности проводимой терапии, когда нарастает уровень калия и мочевины по данным биохимического анализа.
В полиурической стадии ОПН лечение направлено на коррекцию электролитных нарушений, борьбу с обезвоживанием. Проводится восполнение потерь натрия и калия соответствующими препаратами.
Регидратация осуществляется глюкозо-солевыми растворами внутривенно или приёмом внутрь. Меняется диетическое питание – не ограничивается потребление соли и воды. В рационе включают продукты богатые калием.
По мере нормализации диуреза, количество регидратационных растворов уменьшается.
Возможные осложнения
Тяжёлое течение ОПН может привести к неблагоприятным последствиям:
- Развиться отёк лёгких, плеврит, пневмония, дыхательная недостаточность.
- Произойти нарушение сердечного ритма и проводимости, сердечная и сосудистая недостаточность, тампонада сердца.
- Гипергидратация или дегидратация.
- Отёк головного мозга, энцефалопатия.
- Асептический перитонит.
- Летальный исход – в тяжёлых случаях достигает 70%.
Острая почечная недостаточность требует экстренного принятия мер по устранению нарушений функций почек, расстройств гемодинамики.
Грамотная диагностика и вовремя начатое лечение снижают риск серьёзных осложнений и летального исхода.
При появлении малейших расстройств функций органов системы мочевыделения, очень важно незамедлительно обратиться к специалисту или вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Острая почечная недостаточность – как оказать неотложную помощь? Ссылка на основную публикацию
Источник: https://PochkiMed.ru/pochechnaya-nedostatochnost/ostraya-neotlozhnaya-pomoshh.html
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Острая почечная недостаточность – симптоматический, потенциально обратимый комплекс, который вызван резким прекращением функциональных возможностей органов. Возникновение патологии связывают со сбоем в работе почечного канальца, хотя факторов, провоцирующих недуг, значительно больше.
Клинические проявления ОПН связаны с опасными для жизни состояниями, в процессе которых нарушаются функции важных систем и органов.
На начальном этапе патологии симптоматика практически отсутствует, а ее развитие характеризуется стремительностью. Поэтому острая почечная недостаточность требует предоставления неотложной помощи медицинского персонала.
До их прибытия проводятся мероприятия по фиксированию и поддержанию работы в почках и других системах и органах.
Причины развития ОПН
Почки наравне с печенью занимаются очисткой организма, не позволяя при отравлениях и интоксикациях проникать в системный кровоток ядам. Благодаря этому парному органу у здоровых людей поддерживается водный и химический баланс.
Они избавляют организм от лишней воды, опасных токсинов и остатков лекарственных средств. Участие почек обязательно при обмене веществ и выработке некоторых гормонов. Снижение возможностей органа приведет к утрате его функций.
Это вызовет неминуемую смерть пострадавшего: кровь заполнится токсическими отходами жизнедеятельности человека.
Все причины ОПН, проявляемые нарушением функциональных возможностей почек, разделяют на 3 большие группы:
- Преренальные. Заболевания, вызванные нарушениями тока крови в парном органе.
- Ренальные. Поражение структуры почек: клубочков и канальцев.
- Постренальные. Патология связана с невозможностью «выхода» мочи.
Происходит это по 3 причинам:
- Закупориваются или пережимаются мочеточники;
- Мочевой пузырь поврежден, поэтому орган не может «выталкивать» мочу;
- Мочеиспускательный канал сильно сузился.
Перечислим, какие болезни способствуют развитию острой почечной недостаточности.
Преренальную форму ОПН вызывают патологии, связанные с состоянием шока. Он провоцирует резкое снижение объема тока крови. Потерю водно-электролитного баланса вызывают болезни ЖКТ, тепловые удары и ожоги, сопровождаемые рвотой и диареей. К этой категории относят такие сбои в работе организма:
Ренальные формы вызывают следующие факторы:
- Нефрит;
- Острый гломерулонефрит;
- Интоксикация (яды, лекарства);
- Ишемия;
- Поражение почечных канальцев в острой форме.
Постренальные поражения вызваны закупоркой почечных канальцев сгустками крови или белковыми частицами. Их появлению способствуют такие нарушения:
- Камни;
- Фиброз;
- Опухоль;
- Киста на почке;
- Паразиты;
- Аденома простаты;
- Травмы спинного мозга;
- Сахарный диабет;
- Уретрит.
Симптомы и лечение зависят от течения заболевания, которое стало причиной ОПН.
Симптоматические особенности
Тяжелое протекание перечисленных болезней в любой момент может привести к ОПН. Опасное состояние проходит 4 стадии своего развития, каждая из которых имеет характерную симптоматику.
Специфика этого периода состоит в ярком проявлении фоновой болезни, состоянии сепсиса и почечной колики. Длительность фазы от 3 часов до 3 суток. Начинается интенсивное нарушение кровоснабжения почек. Крайне важно неотложную помощь при острой почечной недостаточности предоставить в это время. Так можно остановить развитие патологии.
Период может длиться до 3 недель. Его характерная особенность – стремительное развитие олигурии (диурез менее 300 мл/м2 в сутки) или анурии (отсутствие мочи).
Лабораторные исследования выявят наличие в моче белков и эритроцитов, увеличенное количество натрия. Концентрационные возможности почек стремительно снижаются. Артериальное давление выше нормы.
Биохимический анализ покажет увеличенную концентрацию мочевины, фосфатов и креатинина.
Наблюдается ярко выраженная симптоматика интоксикации:
- Слабость;
- Заторможенная реакция;
- Рвота;
- Диарея;
- Сонливость.
Развитие септического процесса сопровождается ознобом и лихорадочным состоянием. Общий анализ крови фиксирует анемию и крайне низкий уровень тромбоцитов на фоне ярко выраженного лейкоцитоза.
Без необходимой помощи произойдет отечность мозга и легких.
Стадию называют восстановительной. Ее длительность может достигать 3 месяцев. Наблюдается постепенное стойкое увеличение выработки мочи и ее выделение. Иногда выделение биологической жидкости достигает 4 литров в день. Следствием быстрой потери жидкости становится обезвоживание, уменьшается концентрация калия и натрия.
Длится дольше всех остальных стадий – до 2 лет.
Постепенно восстанавливается системный кровоток и работа почек. Полностью устраняются причины, вызвавшие ОПН. Это время посвящают восстановительной терапии и санаторно-курортному лечению.
Методы диагностики
Диагностика ОПН проводится согласно стандартным положениям. Начинается она в кабинете врача со сбора анамнеза. Доктора интересуют такие сведения:
- Наличие или отсутствие хронических патологий;
- Медикаменты, принимаемые в последний месяц;
- Возможность контакта с ядами или токсинами;
- Перенесенные патологии в течение последних 2 месяцев.
Затем у больного выясняют клинические проявления болезни:
- Насколько ярко выражено снижение общего количества мочи;
- Есть ли отечность;
- Проявляет ли себя интоксикация;
- Характеристика аппетита, качества сна, общего самочувствия;
- Присутствуют ли признаки нарушения работы ЖКТ.
Затем доктор проводит пальпацию почек, выясняет наличие отеков и их степень выраженности, состояние кожи и слизистых.
На основании данных анамнеза и визуального осмотра пациента врач определяет необходимые лабораторные и инструментальные исследования.
- Кровь – общее и биохимическое исследование;
- Моча – общий анализ;
- Исследование кислотности кровяного русла и концентрации электролитов;
- Электрокардиограмма;
- Показания артериального давления в динамике;
- Специфика диуреза;
- Диагностирование наличия С-реактивного белка;
- УЗИ почек;
- Если есть подозрения на осложнения в виде отека легких, назначается рентгенографическое исследование;
- По показаниям назначается консультация узких специалистов, КТ и МРТ.
Важной частью диагностических мероприятий является проверка наличия или отсутствия в мочевом пузыре биологической жидкости. Определяется этот показатель катетеризацией. Этот же способ позволяет выяснить наличие или отсутствие препятствия в мочеточнике.
Специфика неотложной помощи
Острая почечная недостаточность требует неотложной помощи медиков с использованием большой группы лекарственных средств, которые вводят внутривенно.
При ОПН нужна немедленная госпитализация больного в отделение реанимации. Транспортировка представляет опасность только тогда, если пациент находится в состоянии шока. В этом случае первая помощь предоставляется на месте.
Каждый этап «неотложки» имеет свои особенности.
Начальная стадия
В этот период важно устранение шокового состояния, восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови). Так как в это время также происходит нарушение сердечного ритма, проводят мероприятия на его восстановление. Стабилизируют почечную гемодинамику и микроциркуляцию, водный баланс.
Терапия проводится в условиях медицинского учреждения. Начинается она с назначения таких лекарств:
- Раствор Рингера;
- Альбумин;
- Натрия хлорида и глюкозы;
- Маннит.
После того, как ОЦК восстановлен, назначают мочегонные препараты: «Фуросемид», «Эуфиллин» и другие.
Чтобы восстановить фильтрационные возможности почек, проводят форсированный диурез. Для ускорения дезинтоксикации и восстановления кислотного баланса назначают внутривенное введение натрия хлорида и глюкозы или используют раствор Рингера.
С профилактической целью положено введение подкожно «Гепарина», который не допустит тромбоз почечных канальцев.
Олигоанурическая стадия
Задача неотложных действий в этот период:
- Устранить нарушения водно-солевого обмена;
- Ликвидировать азотемию;
- Остановить гиперкалиемию;
- Исправить нарушения кислотного баланса.
Для достижения поставленной задачи ограничивают потребление принимаемой больным жидкости. Назначают введение таких медикаментов:
- Глюкоза с инсулином – помогают калию перейти в клетки, работая дезинтоксикационно;
- Солесодержащие кровезаменители, раствор натрия хлорида – устраняют рвоту и понос;
- Глицерин, сорбит, ионообменные смолы ректально – снимают рост гипергидратации и гиперкалиемии;
- «Контрикал», «Гордокс», «Ретаболилом» – уменьшают распад белков;
- «Леспенефрил», Кислота глутаминовая, «Аргинин» – снижают азотемию.
Полиурическая стадия
На восстановительной стадии ведущий принцип терапии состоит в корректировке водно-электролитного баланса. Поэтому все ограничения, связанные с питьем, употреблением соли и определенными продуктами питания, снимаются. Однако весь этап проходит под контролем массы тела пациента, диуреза, артериального давления, дыхания, работы сердца и температуры тела.
На стадии излечения пациенту показана строгая диета, симптоматическая терапия и исключение физических нагрузок и стрессов.
Источник: https://ProPomosch.ru/neotlozhnye-sostoyaniya/ostraya-pochechnaya-nedostatochnost
Опн неотложная помощь
На начальной (первой) стадии Опн неотложная помощь направлена на борьбу с шоком, увеличение ОЦК, стабилизацию центральной и почечной гемодинамики, улучшение почечной микроциркуляции, нормализацию кислотно-основного состояния.
Она начинается с инфузионной терапии, для чего используют растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, гипертонические растворы глюкозы, раствор Рингера, маннита. В частности, для увеличения ОЦК и стабилизации центральной гемодинамики применяют 10-20% растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, маннит.
Реополиглюкин (внутривенно 10-15 мл / кг со скоростью 50-60 капель / мин) способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах, перехода жидкости из тканей в кровь, оказывает дезинтоксикационное действие. Альбумин в виде 10-20% растворов (внутривенно 10-20 мл / кг) поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровяном русле, тем самым обеспечивает транспортную функцию крови.
Он особенно целесообразен при диспротеинемии.
Достаточно эффективным на начальной стадии ОПН является сочетание реополиглюкин с маннитом для инъекций (внутривенно из расчета 11,5 г / кг в виде 15% раствора) в соотношении 3:1.
Совместное введение этих препаратов способствует улучшению микроциркуляции в почках, восстановлению почечного плазмотока и клубочковой фильтрации.
Особенно они полезны при острой интоксикации гемолитическими ксе-нобиотикамы, потому маннит, олужнюючы мочу, предупреждает выпадение гемоглобина в осадок, тем самым затрудняя развитие ОПН.
После восстановления ОЦК и стабилизации центральной гемодинами-ки становится возможным использование мочегонных средств.
Сначала применяют фуросемид, который вводят внутримышечно или внутривенно дважды с интервалом в 2-4 ч в дозах 3050 мг / кг / ч. При положительном результате можно перейти к введения маннита, чередуя с инъекциями фуросеми-да.
Если реакция на фуросемид отрицательная — маннит противопоказан. Не рекомендуется его при сердечной недостаточности, как и при гипергидратации.
Стимуляцию мочеиспускания можно дополнять инъекциями эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, предварительно разведя в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида).
Восстановление фильтрационной способности почек и ускорения детоксикации организма возможны с помощью форсированного диуреза, особенно при тяжелых интоксикациях барбитуратами гемолитическими ядами.
С целью дезинтоксикации и восстановления кислотно-основного состояния используют растворы глюкозы, натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), как и раствор Рингера.
При гипотонической дегидратации соотношение изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы должно составлять 2:1, а при изотонической — 1:1.
При высокой осмолярности плазмы применяют эти изотонические растворы с раствором Рингера, а при низкой осмолярности — 20-40% растворы глюкозы с инсулином.
Для профилактики микротромбоза почечных канальцев уже в первые часы развития острой почечной недостаточности применяют гепарин (подкожно 5000-10 000 ЕД) и свежезамороженную плазму (150-200 мл внутривенно капельно).
Коррекцию гиперкалиемии осуществляют с помощью глюкозо-инсулиновой смеси, к которой добавляют кальция глюконат. Широкую известность получила такая комбинация лекарств: 400 мл 25% раствора глюкозы + 50 мл 2,5% раствора натрия гидрокарбоната + 100 мл 10% раствора кальция глюконата, после стерилизации добавляют 40 ЕД инсулина. Этот раствор вводят внутривенно со скоростью 25 мл / час.
Для снятия спазма почечных сосудов рекомендуются поясничные новокаиновые блокады, введение глюкозо-новокаинових смесей (150-200 мл 10% раствора глюкозы + 10-20 мл 2% раствора новокаина) или дофамин.
При резкой гипотонии применяют адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат или мезатон, а также кортикостероиды, например преднизолона гемисукцинат (внутривенно в дозах 120-300 мг).
Используют также сердечные гликозиды.
Неотложная помощь в олигоанурической фазе
Неотложная помощь больным в олигоанурической фазе ОПН предусматривает устранение расстройств водно-солевого обмена, ликвидации азотемии, гиперкалиемии и нарушений кислотно-основного состояния.
Для этого ограничивают потребление жидкости, а потерю ее компенсируют такой степени, чтобы больной находился в состоянии незначительной гипогидратации или получал столько жидкости, сколько потерял за предыдущие сутки.
В данном случае 2/3 определенного количества жидкости допускается принимать перорально, остальные — , под строгим контролем ежедневного взвешивания, измерения объема выводимой жидкости, гемоглобина, ОЦК, а также концентрации калия, натрия, магния и хлора в плазме крови.
Используют прежде всего гипертонические растворы глюкозы (10-20%) с инсулином, которые проявляют дезинтоксикационное действие, уменьшают гиперкалиемии, способствуют переходу калия внутрь клеток.
Концентрированные растворы глюкозы способствуют нормализации водно-электролитного баланса, а бессолевой режим предотвращает развитие гипергидратации и гипернатриемии.
При наличии рвоты и поноса патологическую потерю натрия предупреждают введением солесодержащих коллоидных кровезаменителей, изотонического раствора натрия хлорида или раствора натрия гидрокарбоната, обычно под контролем содержания в крови электролитов. В случае роста гипергидратации и гиперкалиемии в желудок или двенадцатиперстную кишку вводят глицерин (1-2 мл / кг), сорбит (20-30 г в 100-150 мл воды), ионообменные смолы.
Если под влиянием инфузии гипертонических растворов глюкозы с инсулином гиперкалиемия повторяется, прибегают к внутривенному введению 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата в дозе 0,5 мл / кг / сутки периодически проводят промывание желудка, вводят осмотические послабляющие средства (сорбит, натрия сульфат). При этом из диеты следует исключить богатые калием продукты — молоко, фрукты, соки, картофель.
Уменьшают распад белков ингибиторами протеолитических ферментов, в частности Контрикал, Гордокс, ретаболилом.
Для уменьшения азотемии используют леспенефрил, кислоту глутаминовую, аргинин.
Леспенефрил назначают внутрь по 1-2 чайные ложки ежедневно после еды (до 6 ложек) или внутривенно (внутримышечно) содержание 2-10 ампул, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида, ежедневно в течение 8-10 суток.
Вводят также кислоту глутаминовую (по 10-20 мл 1% раствора ежедневно или через день, до 10-20 инъекций) или аргинин (4% раствор). Такое лечение проводят на фоне диеты с ограничением белков, но обогащенной углеводами.
При значительной гиперазотемии и анурии показаны кровопускания (100-150 мл), повторное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, сифонные содовые клизмы, а также подключения аппарата «искусственная почка», проведение перитонеального или кишечного диализа.
Коррекцию метаболического ацидоза проводят путем внутривенной инфузии раствора натрия гидрокарбоната или Трисамин или перорального приема 10% раствора кальция лактата (по 1 столовой ложке 3 раза в день).
При этой форме ОПН используют также витаминные препараты (аскорбиновую, никотиновую кислоты, пиридоксина гидрохлорид), по показаниям — антианемические, сердечно-сосудистые и противосудорожные средства, гепарин, очень широко — антибиотики.
Неотложная помощь в полиурической стадии
В полиурической стадии ОПН ведущее значение имеет коррекция водно-электролитных нарушений, в частности борьба с обезвоживанием, гипонатриемия и гипокалиемией, а также предупреждение нарушений гемостаза. Поэтому пострадавшим не ограничивают питье, употребление пищевой соли, прием калийсодержащими препаратов, обычно под контролем потребление жидкости и уровня в крови калия, натрия, мочевины.
Проводят пероральную регидратацию с использованием изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы и их парентеральное введение. По мере роста диуреза доля растворов, уменьшается.
Особое внимание следует уделять борьбе с гипокалиемией и гипонатриемией за счет как оптимизации инфузионной терапии, так и использование мочегонных средств (спиронолактона). Полиурией устраняют питуитрина (внутримышечно по 0,75-1 мл дважды в сутки). Показаны также антибиотики.
В случае отсутствия эффекта прибегают к проведению позапечин-ного очистки, в частности перитонеального, желудочного и кишечного диализа и т.п..
Стадия излечения ОПН предусматривает проведение симптоматического и санаторно-курортного лечения, диетотерапии.
Первая помощь при ОПН
Первую помощь больным с ОПН предоставляют в такой последовательности:
— внутривенно струйно вводят 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (при дегидратационная шоке — только солевые растворы типа «Квартасоль»), 10 мл 10% раствора кальция глюконата (для устранения гиперкалиемии, угрожающей жизни), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (но не при дегидратационном шоке)
-вместе с тем, проводят ингаляцию увлажненного кислорода (и интубацию при угрозе отека легких);
-при наличии рвоты промывают желудок ледовым раствором натрия хлорида с последующим введением антацидных средств для профилактики желудочно-кишечных кровотечений (если рвота не является непосредственным проявлением основного заболевания и при отсутствии противопоказаний);
-при наличии судорог и возбуждения внутривенно медленно вводят раствор натрия оксибутирата как антагонист калия, антигипоксант и препарат выбора в этой ситуации (за исключением дегидративного шока, при котором судороги устраняют солевым раствором);
-при недостаточном эффекте вводят 2-4 мл 0,5% раствора сибазона, но не барбитуратов и аминазина.
Острая почечная недостаточность не является препятствием для транспортировки больного в лечебное учреждение, если она не обусловлена шоковым состоянием.
Кроме этих общих признаков острой почечной недостаточности, другие определяются в зависимости от вида токсического вещества.
Следовательно, предоставление неотложной помощи больным с острой почечной недостаточностью предполагает, прежде всего, борьбу с шоком, дезинтоксикацию организма и госпитализации в реанимационное отделение или отделение гемодиализа.
Для восстановления фильтрационного давления используют различные растворы, в частности плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, альбумин, иногда и маннит. Целесообразно вводить кортикостероиды (например преднизолона гемисукцинат в дозах 120-300 мг).
После стабилизации ОЦК и перфузионного давления рекомендуется длительное (6-24 ч) использование фуросемида в сочетании с дофа-Мином. Фуросемид в дозе 30-50 мг / кг / ч, а дофамин в дозе 3 мкг / кг / мин водятся внутривенно. Патогенетически обосновано также комбинировать фуросемид с тиазидными диуретиками, в частности с дихлотиазид в дозе 20 мг.
Это предупреждает развитие резистентности почек к петлевых мочегонных средств; проявляется увеличением диуреза. Ежедневно потери массы тела достигают 0,25-0,5 кг.
Источник: http://medicalit.ru/otravlenija/opn-neotlozhnaya-pomoshh/
Острая почечная недостаточность
Остраяпочечная недостаточность (ОПН) —остроразвивающийся потенциально обратимыйсиндром, характеризующийся внезапнымтотальным нарушением функций почек вобеспечении гомеостаза, что проявляетсяклинически нарушениями водно-электролитногообмена и кислотно-основного состояниякрови, нарастанием азотемии с развитиемуремии, патологическим поражениемпрактически всех систем и функций.
РенальнаяОПН обусловлена патологическим процессомв самой почке — гломерулонефрит,интерстициальный нефрит, микротромбоэмболии,острый тубулярнцй некроз и др.
Присвоевременном устранении преренальныхи постренальных нарушений функция почекможет 6ьр> полностью восстановлена,но если упускается время, то можетразвиться вторичное органическоепоражение почечной паренхимы.
Так,например, острый тубулярный некрозвследствие ишемии почек при некоррегируемойгиповолемии и артериальной гипотензииразвивается в течение 2—б часов. Длядифференциальной диагностикифункциональной и органической ОПН пригиповолемии и шоке показано проведениепробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э.К.
, 1998): в/в в течение 10 мин больному вводятобъем жидкости, равный 2% массы тела, ввиде глюкозо-соле-вого раствора (5%раствор глюкозы и изотонический растворнатрия хлорида в соотношении 3:1 или2:1), затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг.
Трактовка пробы: в течение 2 часов посленагрузки ребенок должен выделить неменее 60% ее объема — восстановлениедиуреза свидетельствует о функциональнойпочечной недостаточности и гиповолемии.
Клиническаядиагностика
ТечениеОПН стадийное, при этом начальный периодобычно длится от 3 часов до 3 дней,олигоанурический — от нескольких днейдо 3 недель, полиурический — 1—6 недельи более (до 3 мес), стадия выздоровления— до 2 лет.
Начальнаястадия ОПН (преданурическая —функциональная почечная недостаточность)проявляется симптомами основногозаболевания и снижением диуреза, ещене достигающим устойчивой олигурии.Для раннего распознавания перехода волигоанурическую стадию ОПН необходимоучитывать почасовой диурез.
Олигурия— диурез менее 300 мл/м2площади поверхности тела в сутки илименее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 отвозрастного суточного диуреза (см.приложение). Анурия — диурез менее 60мл/м2всут или менее 50 мл/сут. Исключениесоставляют новорожденные в первые 3—4дня жизни, когда диурез может отсутствоватьдаже у здоровых детей, а также новорожденныестарше 7 дней и дети до
3месяцев, когда олигурией считаетсяуменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.
Волигоанурической стадии ОПН угрожающеесостояние развивается, в первуюочередь/за счет гипергидратации,нарушений электролитного баланса иуремической интоксикации.
Гипергидратацияможет носить внеклеточный характер(нарастание массы тела, периферическиеи полостные отеки) и/или внутриклеточный(отек мозга, легких).
Отек мозга(ангиоспастическая энцефалопатия)проявляется нарастанием головнойболи, возбуждением, рвотой, снижениемслуха и зрения, мышечными подергиваниямис повышением тонуса и сухожильныхрефлексов, в последующем — комой исудорогами.
Другое реальное осложнениевозникшей гидремии — острая сердечнаянедостаточность по левожелудочковомутипу вплоть до отека легких: внезапнаяодышка инспираторного типа, в легкихрассеянные хрипы, тоны сердца приглушены,пульс частый, слабый (подробнее см.раздел «Отек легких»).
Нарушенияэлектролитного равновесия выражаютсягиперкалие-мией (при повторной рвоте ипрофузном поносе, напротив, возможнагипокалиемия), гипермагниемией иснижением уровня кальция и натрия.
Особую опасность представляет развитиегиперкалиемии, проявляющейся клиническипарестезиями, мышечной гипотонией,гипо- или арефлексией, фибриллярнымиподергиваниями отдельных мышц,тоническими судорогами, приглушениемсердечных тонов, брадикардией,аритмией и др.
; на ЭКГ — высокоамплитуднымизубцами Т, расширением комплекса QRSи удлинением интервала P-Q,в тяжелых случаях — развитием желудочковойфибрилляции и остановкой сердца (см.приложение). Повышение калия в сывороткекрови до 6,5 ммоль/л рассматривают каккритическое.
Наразвивающуюся уремическую интоксикациюмогут указывать: нарастающая адинамия,заторможенность вплоть до развитиякомы, анорексия, диспептическиепроявления, присоединение токсическогостоматита и гастроэнтерита, дыханиеКуссмауля, в сыворотке крови — повышениесодержания мочевины и/или креатинина.
Волигоанурической стадии ОПН в анализахпериферической крови отмечается анемия,снижение гематокрита. Мочевой синдромхарактеризуется гипоизостенурией,протеинурией с гематурией и лейкоцитурией.Основные причины летальных исходов:гипергидратация с развитием отекамозга, легких, гиперкалиемия (остановкасердца), декомпенсированный ацидоз(реже — алкалоз), интоксикация, сепсис.
Полиурическаястадия ОПН (стадия восстановлениядиуреза) характеризуется постепеннымувеличением диуреза с последующимснижением азотемии. Вследствие полиурии,в связи с несостоятельностью канальцев,могут возникать электролитные нарушения(гипокалиемия, гипокальциемия и др.),опасная дегидратация с потерей массытела, в связи с чем эту стадию такжечасто называют критической.
Клиническиепроявления гипокалиемии: вялость,заторможенность, мышечная гипотония,гипорефлексия, возможны парезы, сердечныенарушения (брадикардия, нарушенияпроводимости); на ЭКГ — уплощение иинверсия зубца Т, увеличение выступазубца Uи прогиб сегмента ST(см. приложение). В полиурической стадиилетальный исход возможен от остановкисердца (гипокалиемия) или от септическогопроцесса.
Лечениеребенка с развившейся ОПН проводитсяв условиях специализированногоотделения гемодиализа или реанимационногоотделения дифференцированно в зависимостиот стадии процесса и этиологическогофактора.
Неотложнаяпомощь Начальнаястадия ОПН
1.Лечениеосновного заболевания. При гиповолемиии шоке — восстановление ОЦК растворамиреополиглюкина (полиглю-кина), 10% глюкозой,0,9% натрия хлорида по общепринятымпринципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.
2.Сцелью стимуляции диуреза:
при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2—0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы — дальнейшее его введение противопоказано; маннитол также противопоказан при сердечной недостаточности и при гиперволемии;
на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение
повторитьв двойной дозе; с целью усилениядиуретического эффекта лазикса возможноодновременное введение в/в титрованногодопамина в дозе 1—4,5 мкг/кг в мин. 3.Назначениепрепаратов, улучшающих почечный кровоток:
2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;
2% раствор трентала в дозе 1—2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3—5 мг/кг в/в.
Олигоанурическаястадия ОПН
I.Показанияк экстренному гемодиализу:
мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатин и н сыворотки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина — более 0,18 ммоль/л в сут;
гиперкалиемия выше 6,0—6,5 ммоль/л; гипонатриемия Менее 120 ммоль/л;
ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;
суточное увеличение массы тела более чем на 5—7%; отек легких или мозга;
отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).
И.Консервативное лечение при отсутствиипоказаний к гемодиализу:
1.Количество жидкости на сутки = диурезпредыдущего дня + потери при перспирации+ экстраренальные потери, где потерипри перспирации — 25 мл/кг в сутки илииз расчета в мл/кг за час:
у новорожденных — 1,5 мл/кг час;
до 5 лет — 1,0 мл/кг час;
старше 5 лет — 0,5 мл/кг час. Потери экстраренальные:
неучтенные потери со стулом и рвотой — 10—20 мл/кг в сут;
на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут;
на каждый градус температуры тела выше 37 °С — 10 мл/кг в сут.
Приотсутствии рвоты 60—70% суточного объемажидкости дают внутрь, остальное —внутривенно. Инфузионная терапияпроводится глюкозо-солевыми растворами(1/5 от объема — реополиглюкин).
Белковыепрепараты, растворы, содержащие калий(дисоль, три-соль, ацесоль, растворРингера, калия хлорид и др.), при ануриипротивопоказаны!
Контрольмассы тела через 12 часов: при адекватнойводной нагрузке колебания массы телане превышают 0,5—1%.
2.Коррекцияметаболического ацидоза:
промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и назначение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4—6 приемов;
под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном:
BE(ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.
3. Приугрожаемой гиперкалиемии (быстронарастающей иливыше 6 ммоль/л) ввести:
10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в медленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;
20% раствор глюкозы в дозе 4—5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);
4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1—2 мэкв/кг (2— 4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);
назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).
Лечение осложнений: отека легких, отека мозга — см. соответствующие разделы.
С профилактической целью назначение антибактериальной терапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от сред нетерапевтической, между курсами перерывы в 1—2 дня; не назначать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды,тетра-циклины, метициллин, цефалоспорины I поколения и др.).
Полиурическаястадия ОПН
Вполиурической стадии ОПН необходимопроводить коррекцию водно-солевогообмена с восполнением жидкости иэлектролитов, соответственно потерям.
Госпитализациябольных с олигоанурией в состоянии шокав реанимационное отделение, совместноеведение с врачами отделения гемодиализа.При ренальной анурии госпитализация встационар, где есть аппарат «искусственнаяпочка», при обтурационной анурии — вхирургический стационар. При анурии,вызванной тяжелой сердечнойнедостаточностью, срочная госпитализацияв соматическое отделение.
Источник: https://studfile.net/preview/5770956/page:13/