Показания к гемодиализу при хпн

Лечение хронической почечной недостаточности и прогноз

Показания к гемодиализу при хпн

При рассматриваемой патологии почки постепенно утрачивают свои функции, что негативно сказывается на состоянии всего организма. Лечебная тактика предусматривает комплексный подход и регулярный контроль над состоянием больного.

При более запущенных состояниях применяют активное лечение – гемодиализ и пересадка почки.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности – медикаменты, препараты, другие методы

Тактика лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии будет напрямую зависеть от ее стадии, а также наличия/отсутствия сопутствующих недугов.

Зачастую хроническая почечная недостаточность (ХПН) на начальных стадиях никак себя не проявляет, в силу чего какое-либо лечение отсутствует.

Признаки и симптомы хронической почечной недостаточности

В случае диагностирования болезни на II стадии развития, проводят определенные хирургические манипуляции для обеспечения регулярного оттока мочи.

Если же на указанном этапе квалифицированная медицинская помощь не была получена, работоспособность анатомических структур почек ухудшается — наступает интермиттирующая стадия.

Проводить какие-либо инвазивные процедуры на данном этапе запрещено, пока нормальное функционирование почек не будет налажено. Для подобных целей прибегают к паллиативному лечению и дезинтоксикационной терапии.

Терминальная стадия — завершающая — требует комплексного подхода в лечении. При ней доктору следует действовать максимально быстро и осторожно, в противном случае — смерть пациента станет неизбежной.

В целом же, лечение ХПН предусматривает следующие мероприятия:

1. Устранение основной патологии, что стала причиной появления рассматриваемого недуга

К примеру, если ХПН было спровоцировано пиелонефритом хронической природы, доктор должен назначить терапию, нацеленную на купирование воспалительных явлений.

Если подобное лечение будет проведено на начальной стадии развития ХПН, удастся значительно уменьшить выраженность симптомокомлекса данной болезни.

2. Организация слаженного режима работы и отдыха

Пациенту с указанным диагнозом следует минимизировать активные физические нагрузки, и максимально оградиться от стрессовых ситуаций. Положительно скажется организация более продолжительного отпуска.

Немаловажным фактором является помощь близких: они должны проявлять заботу и оказывать поддержку по отношению к больному.

3. Коррекция рациона питания

Ежедневное меню должно предусматривать следующие аспекты:

  • Уменьшение количества продуктов, содержащих белки. Это позволит сократить уровень азотистых продуктов обмена, что на фоне патологических состояний имеют тенденцию накапливаться в организме и вызывать дисфункцию органов. При составлении меню нужно пользоваться таблицами, в которых прописана точная дозировка белка в конкретном продукте. Рекомендованную суточную дозу белка ни в коем случае нельзя превышать: начальная стадия — 60 гр./сутки, конечная — 20 гр./сутки. Здесь должен действовать принцип: чем выше стадия заболевания, тем меньше белка должен получать больной. Кроме того, предпочтение нужно отдавать белкам растительного происхождения, — в таких продуктах уровень фосфора ниже. При нахождении в стационаре пациентам назначают диету 7а по Певзнеру; если же больной находится на гемодиализе при диагностировании терминальной стадии, диета сменяется на 7г.
  • Достаточная калорийность ежедневного рациона с целью поддержания энергетических потребностей. Популярностью пользуются картофельно-яичная и картофельная диеты. Однако следует учитывать тот факт, что в картофеле, бананах, орехах, винограде, помидорах содержится большое количество калия, что на фоне ХПН может спровоцировать погрешности в сердечном ритме. Для снижения уровня калия картофель перед приготовлением очищают от кожуры, нарезают на кусочки, и замачивают в большом количестве воды на несколько часов. После этого воду сливают — и тушат картофель. Полезным будет разнообразить рацион медом, сладкими фруктами, растительным маслом.
  • Обеспечение организма нужными витаминами и минералами. Лучше посоветоваться с доктором насчет подбора подходящего витаминно-минерального комплекса.
  • Контроль над уровнем фосфатов, поступающих с пищей. Данный элемент в большом количестве содержится в какао, орехах, бобовых, рыбе, мясе, молочных продуктах, пиве, а также хлебобулочных изделиях из цельного зерна.
  • Ограничение соленной еды. Натрий хлорид способствует задержанию жидкости в организме, в результате чего человек постоянно хочет пить. Источником натрия хлорида служат поваренная соль, сыр, ветчина, хлеб, полуфабрикаты и пр.
  • Контроль за поступлением воды. При нормальном диурезе, в условиях адекватного функционирования сердца, и при креатинине в крови 0,35-1,3 ммоль/л — особых ограничений в этом плане не устанавливают. Даже наоборот: для качественного выведения шлаков из почечных канальцев, пациент должен выпивать жидкость в течение дня в таком количестве, чтобы суточный диурез составлял 2-2,5 л. Если же больной жалуется на отечность лодыжек, либо суточная доза выделяемом мочи значительно сокращается, жидкость употребляют в значительно меньших количествах.

4. Восстановление водного баланса

Обезвоживание может стать причиной обильной рвоты, диареи, а также компенсаторной полиурии.

https://www.youtube.com/watch?v=-tj5iP1aGLo

При клеточном обезвоживании пациент постоянно хочет пить и спать, чувствует себя усталым, у него сильно пересыхает язык и может повышаться температура тела. При подобном состоянии ежедневно в вену вводят 3-5 мл.

5-процентного раствора глюкозы. Внеклеточная дегидратация проявляется усиленной жаждой, бессилием, снижением артериального давления, сбоями в сердечном ритме.

В качестве лечебных мероприятий в этом случае применяют изотонический раствор натрия хлорида.

5. Подержание в норме электролитного баланса

Коррекция происходит посредством диеты: недостаток калия восполняется путем включения в рацион кураги, шоколада, бананов, печенного картофеля, фиников и пр.

При отсутствии отечного синдрома, нормальных показателях артериального давления, больной должен получать 10-15 гр. натрия хлорида в сутки.

Недостаток калия в организме может также возмещаться посредством приема внутрь 10-процентного раствора калия хлорида.

При гиперкалиевых состояниях, которые грозят развитием осложнений со стороны сердца, назначают внутривенное введение глюкозы с инсулином, а также раствора кальция глюконата (10-процентного) либо натрия гидрокарбоната (5-процентного).

6. Профилактика развития азотемии

С целью выведения токсических веществ из организма, прибегают к следующим методикам:

  • Назначают сорбенты (энтеродез карболен, активированный уголь и т.п.), способствующие выведению азотистых соединений вместе с калом.
  • Осуществляют кишечный диализ. Основным атрибутом подобной процедуры служит двухканальный зонд, посредством которого в тонкий кишечник вливают около 10 л гипертонического раствора. Азотистые шлаки выводят также посредством использования ксилита и сорбита, гиперосмолярного раствора Янга.
  • Промывают желудок посредством введения в него дважды в день по 1 литру раствора натрия гидрокарбоната (2-процентного). Через определенное количество времени введенный препарат отсасывают. Подобную манипуляцию производят в утреннее и вечернее время.
  • Приписывают лекарственные препараты, которые благоприятствуют выделению мочевины и положительно влияют на почечный кровоток: Хофитол, Леспенефрил.
  • Назначают анаболические стероиды, форсирующие выработку белка. Зачастую в качестве анаболика используют Ретаболил, который вводят внутримышечно. Подобные медикаменты препятствуют активному продуцированию мочевины.

7. Лечение ацидоза

Зачастую данное патологическое состояние никак себя не проявляет, однако отсутствие лечебных мероприятий может привести к ряду осложнений.

При незапущенных стадиях ХПН могут назначать натрия лактат, натрия цитрат. В более тяжелых случаях прибегают к введению натрия гидрокарбоната с раствором кальция глюконата. Указанное сочетание дает возможность предупредить появление судорог.

Данные препараты противопоказаны к применению при серьезных нарушениях в работе сердца и/или печени, а также при стойком повышении артериального давления.

8. Оптимизация уровня артериального давления

Злокачественная артериальная гипертензия – нечастое явление при хронической почечной недостаточности, однако ее наличие значительно усугубляет общее состояние, и нередко приводит к плачевному исходу.

При развитии указанного патологического состояния, в первую очередь, минимизируют количество потребляемой поваренной соли до 2 г в сутки. При восстановлении нормальных показателей АД указанную дозу следует постепенно увеличивать.

Кроме того, нефролог назначает следующие лекарственные препараты:

  • Мочегонные средства – Фуросемид, Урегит.
  • Медикаменты, способствующие снижению продуцирования ренина – Анаприлин, Обзидан. Указанные b-адреноблокаторы могут вызвать определенные побочные явления, поэтому с дозировкой следует быть осторожными.
  • Препараты, под действием которых кровеносные сосуды увеличиваются в диаметре, что положительно влияет на кровообращение и приводит к снижению АД: Капотен, Празозин, Каптоприл.

Показания к диализному лечению хронической почечной недостаточности, выполнение

Подобную методику лечения именуют также «искусственной почкой».

До изобретения гемодиализа диагностирование у пациентов рассматриваемой патологии звучало, как приговор.

В нашей дни, благодаря внепочечному очищению крови, больному с ХПН можно продлить жизнь на 15 лет.

Однако следует учитывать тот факт, что диализная терапия не способна полностью заменить работу почек: посредством нее из организма выводятся излишки жидкости и отходы жизнедеятельности. Остальные функции — продуцирование эритроцитов, поддержание прочности костной ткани — восполняются при помощи медикаментов.

Показанием для проведения лечебного диализа является терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда консервативные методы лечения являются нерезультативными.

Однако существуют определенные состояния, при которых гидролизная терапия может назначаться раньше:

  1. Люди преклонного возраста, а также дети.
  2. Сильное истощение организма.
  3. Выраженное обезвоживание.
  4. Инфицирование, что носит хронический характер.
  5. Гиперкалиемия.
  6. Стойкое повышение артериального давления.
  7. Уремическая полиневропатия.
  8. Ишемическое заболевание сердца.
  9. Тяжелое течение сахарного диабета.

Принцип диализа заключается в следующем:

  • В специальный аппарат поступает венозная кровь. Здесь расположена мембрана, на другой стороне которой помещен раствор. Если рассматриваемую процедуру проводят на постоянной основе, создают фистулу, куда в дальнейшем внедряют диализную иглу. При разовых манипуляциях применяют катетер.
  • Продукты жизнедеятельности, а также лишняя жидкость переходят в указанный раствор. Это способствует очищению крови и восстановлению водно-солевого баланса.
  • Чистая кровь поступает в организм к пациенту.

Стандартный гемодиализ проводят 3 раза в неделю.

Продолжительность 1 манипуляции, в среднем, составляет 5 часов.

При перитонеальном диализе раствор через катетер поступает в брюшину — и после очищения выводится назад.

Если указанная манипуляция осуществляется в домашних условиях на постоянной основе, больной самостоятельно заменяет использованный раствор. На подобное мероприятие уходит около 15 минут.

К перитониальному диализу прибегают при наличии серьезных сопутствующих недугов, а также в случае непереносимости гепарина.

Возможные осложнения диализного лечения ХПН, методы их профилактики и прогноз

Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, в первую очередь подвержены частому инфицированию. Это объясняется развитием вторичного иммунодефицита, а также особенностью проведения рассматриваемой процедуры.

Согласно статистическим данным, каждый второй пациент, находящийся на диализе, заражен вирусом (гепатит, туберкулез, пневмония, инфекционный эндокардит) либо золотистым стафилококком. В 15% случаев указанные осложнения приводят к летальному исходу.

Кроме того, общая картина может дополняться инфекционным поражением мочевыводящих путей, что при слабых защитных реакциях организма способно вызвать гнойные обострения.

У больных на перитонеальном диализе, что осуществляется на постоянной основе, типичным осложнением является воспаление брюшной полости.

Для эффективной борьбы с проявлениями термальной стадии ХПН, диализную терапию обязательно следует проводить в комплексе с медикаментозной терапией.

Очень важный момент – оптимизация диализной дозы: недостаток диализного времени, как и его перебор, могут стать причиной появления серьезных нарушений.

Лечение обострений диализа должно проводится с учетом способа его выведения (почки/печень).

Помимо всего прочего, нужно учитывать тот факт, что часть лекарственных препаратов будет выводиться через мембрану.

Источник: https://www.operabelno.ru/lechenie-xronicheskoj-pochechnoj-nedostatochnosti-i-prognoz/

Гемодиализ

Показания к гемодиализу при хпн

Метод диализа крови через полупроницаемую мембрану, с помощью которого многие патологические вещества могут быть выведены из организма. Диализ крови осуществляется в аппарате «искусственная почка».

Происходит за счет избирательной диффузии и разницы осмотических давлений с обеих сторон целлофановой мембраны. Мелкие молекулы основных ионов крови (Na, К, Mg, Ca, Cl, HCO3, HSO4 и др.

) и таких простых органических соединений, как мочевина, креатинин, производные фенолов, свободно проникают через поры целлофана. В то же время молекулы белка, форменные элементы крови, с одной стороны, и возможные бактерии – с другой, не могут преодолеть целлофановый барьер.

Первое осуществление гемодиализа относится к 1913 г., когда Абель (Abel) с сотрудниками, используя коллоидные трубки, которые снаружи омывались изотоническим раствором хлорида натрия, удалил из крови животного салициловую кислоту.

Гемодиализ применяют при острой почечной недостаточности – ОПН и хронической почечной недостаточности – ХПН как один из компо­нентов лечения, а также при острых отравлениях. С помощью гемодиализа из крови больного могут быть выведены различные токсические вещества: барбитураты, этиленгликоль, салицилаты, метиловый спирт и др.

При острой почечной недостаточности гемодиализ позволяет за сравнительно короткий период вывести из организма излишки накопившихся продуктов азотистого метаболизма – мочевину, креатинин, производные фенолов, серотонин, гистаминоподобные вещества, а также благодаря ультрафильтрации крови (в пределах 0,2-0,8 литра в час) – значительные излишки жидкости. Ультрафильтрация достигается за счет увеличения гидростатического давления в кровопроводящей системе диализа и уменьшения его в системе диализирующего раствора, а также повы­шения осмотического давления диализата за счет добавления больших доз глюкозы (2-3 кг на 100 л раствора). Снижение содержания в крови мочевины на 75-80%, креатинина на 40-50% является критерием успешно проведенного гемодиализа. Гемодиализ позволяет также нормализовать электролитный баланс, подверженный значительным изменениям при острой почечной недостаточности. Составляя рецепт диализирующего раствора, можно предусмотреть полную нормализацию элект­ролитного баланса. Даже при стандартном составе диализирующего раствора происходит относительная нормализация содержания Na, К, Са, Mg, Cl, а отсутствие в диализирующем растворе анионов HSO4, HPO3 способствует заметному снижению их концентрации в крови. Общее состояние больного улучшается уже в конце гемодиализа. Это особенно характерно для больных, которые находились до применения гемодиализа в состоянии уремической комы.

Показания. Повышение содержания мочевины в сыворотке крови более 3 г/л (остаточный азот выше 1,5 г/л), креатинина свыше 0,15 г/л; гиперкалиемия свыше 7 ммоль/л; гипергидратация с наличием «водяного» легкого II-III степени; значительный метаболический ацидоз.

Противопоказания. Срочный гемодиализ при острой почечной недостаточности противо­показан при продолжающемся внутреннем кровотечении, если причина его не обусловлена уремическим синдромом, активном септическом процессе, тяжелой сердечно-сосудистой или печеночной недостаточности, кровоизлия­нии в мозг, свежем инфаркте миокарда, септическом эндокардите.

При хронической почечной недостаточности применение гемодиализа получило широкое распространение в середине 60-х годов после внедрения в клиническую практику артериовенозных шунтов.

Показания. Систематический гемодиализ показан не только для продления жизни больного, но и для восстановления его трудоспособности. Основным показанием к включению больного в программу лечения система­тическим диализом является терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Наиболее показан гемодиализ в первом периоде клинического течения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (см. Хроническая почечная недостаточность).

Водовыделительная функция почек у этих больных может быть сохранена, но отмечается неуклонный рост азотемии (1,2-1,5 г/л по мочевине и 0,1-0,2 г/л по креатинину,) тенденция к метаболическому ацидозу; возможны диспепсические явления за счет уреми­ческого гастроэнтероколита.

Правильный отбор больных и своевременно нача­тое лечение, как правило, обеспечивают неосложненное применение гемодиа­лизов. Важное значение при отборе больных имеет возможность произвести в будущем пересадку почки.

Противопоказания в основном те же, что и при острой почечной недостаточности. Тяжелая артериальная гипертония с признаками сердечной недостаточности в настоящее время не является противопоказанием к систематическому гемодиализу.

Для реабилитации этой категории больных применяют более короткие и частые гемодиализы, а при упорной артериальной гипертонии производят двусторон­нюю нефрэктомию.

Гемодиализ не показан также лицам с необратимыми психическими нарушениями, глубокими дистрофическими изменениями во внут­ренних органах и особенно в сердечно-сосудистой системе, явлениями амблиопии, с язвенно-некротическими изменениями в желудочно-кишечном тракте.

Эти нарушения обычно имеются в третьем периоде терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Большое значение в плане эффективной реабилитации больных с хронической почечной недостаточности с помо­щью систематического гемодиализа имеет его амбулаторное применение. В ряде центров используют и домашний гемодиализ, частота осложнений которого не превышает таковую в центре гемодиализа.

Техника выполнения гемодиализа см. Искусственная почка.

Осложнения. При острой почечной недостаточности наиболее серьезным осложнением является синдром нарушенного равновесия, вызванный тем, что осмолярность сыворотки крови за счет выделения мочевины снижается быстрее, чем спинномозговой жидкости.

В ходе гемодиализа могут появиться головная боль, конвульсии и даже потеря сознания, что связано с гидратацией мозговой ткани за счет миграции воды из плазмы в спинномозговую жидкость. При высокой концент­рации глюкозы в диализирующем растворе этих осложнений, как правило, не бывает.

Встречаются прорыв целлофановой мембраны, пирогенная реакция, гемолиз и тромбоз в экстракорпоральной кровопроводящей системе. Вследствие гепаринизации крови может возникнуть кровотечение, особенно у недавно перенесших операцию. Применение регионарной гепаринизации (наличие гепа­рина только в системе диализатора) обычно предотвращает возможность крово­течения.

Осложнения систематического гемодиализа при хронической почечной недостаточности в основном те же, что и при острой почечной недостаточности. Кроме того, не исключается возможность воспалитель­ных изменений в области артериовенозного шунта, что может закончиться сепсисом.

Если имеется склонность к частому тромбозу шунта, следует прибе­гать к созданию подкожных артериовенозных фистул либо переводить больных на перитонеальный диализ. Серьезным осложнением системати­ческого гемодиализа является периферическая нейропатия, консервативное лечение которой иногда малоэффективно.

Для этих больных единственной лечебной мерой может оказаться пересадка почки. Для предупреждения раз­вития вирусного гепатита необходим строгий периодический контроль за нали­чием соответствующих антигенов в сыворотке крови больных, поступающих или находящихся на лечении в центре гемодиализа. Почти у всех больных, подвергае­мых систематическому диализу, развивается анемия, нередко тяжелая.

В этом случае необходимо применение железосодержащих препаратов и переливание свежей эритроцитной массы. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена проявляется гипокальциемией за счет неспособности к резорбции кальция в кишеч­нике. Снижение фракции ионизированного кальция наряду с гиперфосфатемией стимулирует секрецию гормона околощитовидных желез.

Это ведет к поступлению в кровь избыточных количеств кальция, обеднению костной ткани кальцием и развитию фиброзной остеодистрофии. Летальность при систематическом гемодиализе связана в первую очередь с сердечно-сосудистыми осложнениями (32%) и инфекцией (18%). По прошествии первого года применения гемодиализа летальность заметно снижается и, по суммарным данным многих центров гемодиализа, составляет через 5 лет 50%. При острой почечной недостаточности применение гемодиализа позволило снизить летальность с 95-98% до 25-30%.

Источник: https://urology-online.ru/pochechnaya-nedostatochnost/gemodializ.html

Лечение хронической почечной недостаточностью

Показания к гемодиализу при хпн

Основной задачей лечения больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является поддержание гомеостаза.
У больных с клубочковой фильтрацией (КФ) до 35 мл/мин. возможна консервативная терапия, а при более низком уровне КФ следует использовать активные методы: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация ночки.

Важнейшее место в комплексе лечебных мероприятий занимает диета. Суточное потребление белка составляет 10-40 г. Рекомендуется яичный белок как наиболее полноценный.

Количество потребляемой жидкости составляет 400 мл + диурез предыдущего дня.

Для борьбы с гиперкалиемией целесообразно введение 100-200 мл 40% раствора глюкозы с 15-20 Ед. инсулина. Можно воспользоваться 10% раствором кальция хлорида и 3-5% раствором натрия гидрокарбоната.

Для борьбы с гипонатриемией вводят внутривенно 10% раствор натрия хлорида.

Гипокальциемия грозит развитием патологических переломов костей. Для ее коррекции рекомендуется введение препаратов кальция.

При ацидозе: ощелачивающая диета, содовые клизмы, внутривенное введение щелочных растворов.

При алкалозе (при поносе и неукротимой рвоте) вводится внутривенно калия или аммония хлорид (2% раствор 200 мл).

Переливание крови проводят при острой кровопотере и при уровне гемоглобина ниже 60-70 г/л.

В лечении анемии также используется рекомбинантный эритропоэтин.

Если речь идет о кровопотере, обусловленной ДВС-синдромом (носовые профузные кровотечения, маточные, желудочно-кишечные), то в этом случае необходимо перелить достаточное для гемостаза количество свежезамороженной плазмы и только потом обсуждать введение эритроцитов.

Для борьбы с нефрогенным отеком легких мочегонные препараты практически мало эффективны. Однако, возможно назначение лазикса в больших дозах до 1000 мг. Целесообразнее использование слабительных – сорбита, ксилита до 150 г, что вызывает диарею и ведет к экстраренальным потерям жидкости. Используется в/венное капельное введение нитроглицерина в дозе 5-100 мкг за одну минуту.

Гемодиализ при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Основным методом лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) является хронический гемодиализ, с помощью которого проводится внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии.

В основе этого метода лежат физико-химические процессы: диффузия, осмос и фильтрация.

С одной стороны полупроницаемой мембраны течет кровь больного, а с другой – диализирующая жидкость (диализат), которая представляет собой электролитный раствор, близкий по составу к ультрафильтрату нормальной плазмы.

Благодаря различию концентрации ионов в диализате и крови (концентрационный градиент), их движение осуществляется в сторону с меньшей концентрацией.

Впервые предложил гемодиализ для лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) В. Кольф в 1943 г., его считают отцом искусственной ночки.

Гемодиализ дает выживаемость более 5 лет 73% больных.

Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности (ХПН)

♦    клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин;

♦    уровень креатинина крови более 0,6 ммоль/л;

♦    калий сыворотки более 6,5 ммоль/л;

♦    перикардит;

♦    рецидивирующий отек легких;

♦    высокая артериальная гипертензия.

Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности (ХПН)

Наряду с гемодиализом существует перитонеальный диализ, впервые примененный S. Воеn в 1961 г.

, при котором диализирующая жидкость вводится небольшими порциями на определенное время в полость брюшины больного, где она насыщается продуктами метаболизма, а потом заменяется свежим раствором.

Этот метод также получил широкое распространение, так как для его проведения не требуется дорогостоящего оборудования.

Для повышения антитромботических свойств сосудистой стенки, ингибиции роста фибробластов на длительные сроки назначаются ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1-рецепторов.

Одним из самых эффективных методов лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) является трансплантация почки. Однако, несмотря на видимые успехи этого метода лечения, многие вопросы требуют дальнейшего решения.

Автор(ы): профессор Князева Л.И., профессор Горяйнов И.И. “Учебно-методическое пособие по внутренним болезням”

Источник: http://medobook.com/3377-lechenie-hronicheskoy-pochechnoy-nedostatochnostyu.html

МоиБолезни
Добавить комментарий